健康保险行业发展面临窘境 大数据引入发展模式待创新

健康险是健康保险的中文简称，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。

2016-2021年健康保险行业深度分析及“十三五”发展规划指导报告表明，我国商业健康险发展始终面临机遇与挑战并存的局面，一方面，人类健康多变性和财富积累驱使国人对健康的诉求加大，使得商业健康险发展前景良好。自2012年起，商业健康险增速开始超越寿险，2015年出现爆发式增长，原保费增长率高达51.87%。另一方面，高增速下的健康险业务却陷入持续亏损的尴尬局面。究其根本原因，就在于险企与医疗机构尚未结成完全的利益共同体，导致客户健康数据积累不足、赔付成本过高以及风控薄弱等问题凸显。因此，在“互联网+健康险”的发展趋势和大数据技术的助推下，商业健康险的运营效率和服务水平有望得到大幅提升。

目前，健康保险市场空间巨大，主要分为疾病保险和医疗保险。而健康保险如何实现商业化也是众多投资者所关心的。众所周知，一个生命受到重大疾病威胁的患者，其最后一年的花费接近其财富总额的二分之一，并且如今的重大重大疾病逐渐向常态化、年轻化发展。因此，把握这一趋势，才是健康险经营者的生存之道。

在操作上，健康险经营者与亿元合作可以更好的实现其盈利追求。一方面在险企进军医疗领域之后可以更好的描述患者的用户画像，进而改善企业的保险精算制度，这样一来就可以成功减少险企在相关险种上的亏损。

而在健康保险行业的发展过程中，却存在着诸多问题。

健康险发展面临窘境

专家分析指出，目前我国健康险发展的窘境之一在于，信息化水平低下所导致的保险产品设计欠科学。健康险的成长历程，相对漫长的人类健康变化周期还很短暂，因此行业对于死亡率、发病率、住院率、治疗方案效果和医疗费用等基础数据的掌握和计算较为匮乏，产品险种单一且价格昂贵。还有产品设计相关的医疗服务类型、适宜人群、人均成本以及人均收益等数据也未获得精确测算。此外，保险公司间、保险公司与医疗结构间的信息共享欠缺影响了保费费率、理赔率的核定及保险产品创新。

窘境之二在于信息不对称和风控不利双压下的逆向选择和道德风险问题比较严重。保险公司对于投保群体质量的监控力薄弱，增加了自身理赔负担，而险企通常只能以提高费率来应对赔付支出的上涨，如此恶性循环引发投保人的逆向选择。购买商业健康险的被保人面临不同医疗方案或药品时通常则高而选，医院在利益最大化驱使下也会建议使用高费用方案或滥开药、开贵药。不但使得理赔成本居高不下且已造成20%至30%的医疗资源浪费。正是因为保险公司对于投保人健康信息的掌握不完全，医学知识过于专业且复杂，导致患者信息缺失以及保险公司和患者难以介入监督医院对于诊疗记录、检查单等档案资料的管理，严重影响商业健康险的发展。

健康险模式亟待创新

另有专家预测，通过紧密结合医疗大数据、智能诊疗与健康险来实现赢利，是未来2至3年健康险模式探索之路上新的里程碑。

北京大数医达科技有限公司创始人邓侃表示，对于常见病的智能诊断和治疗，可以借助面向医生的智能临床助手或面向患者的智能自诊工具实现。对于慢性病的管理，许多保险机构参考国外经验，投资设立了远程监控系统，在患者家中捕捉临床数据，并传送给主治医生，以便及时捕捉危险信号。此类服务能帮助消费者预防疾病，而不只是在事后“亡羊补牢”。

目前国内市场上，已有多家保险机构将医疗大数据引入到健康险产品开发中。比如太保安联健康通过与阿里健康合作，将后者的大数据、风控引擎和人脸识别防作弊等技术融入理赔环节，形成行业控费的双保险安全体系。此举有助于公司改进产品定价及整个经营管理的决策。泰康在线通过对交易、社交、健康能力值等用户行为的大数据进行分析，目前已积累超过了8000万用户的多维度信息。并成立了远程在线顾问团队，可以基于大数据在线进行产品精准推荐。

业内人士表示，要在数据分析中心的基础上，建立医疗服务平台、健康管理平台、保险服务平台，实现不同资源的实时互通。未来用户可通过大特保的平台，上传自己的健康数据、实时监测自己的健康指标、获取健康预警和解决方案。通过移动硬件进行日常健康管理，也可以在线问诊、预约医生，线下体检和就诊，后期还可在线远程复诊。